Reconstrucción mamaria después del Cáncer.

Dr. Juan Carlos Arteaga Domínguez
Cirujano plástico Centro médico ABC Observatorio
Ciudad de México

La reconstrucción mamaria como su nombre lo dice, es la reconstrucción de uno o ambos senos, generalmente en las mujeres, aclarando que el cáncer de mama no es exclusivo de la mujer.
Comúnmente se utiliza tejido autólogo o prótesis para construir una mama de aspecto natural. A menudo esto incluye la reformación de la areola y el pezón. Este procedimiento implica el uso de implantes mamarios o capas de tejido reubicable del mismo paciente.

La parte principal del procedimiento suele llevarse a cabo inmediatamente después de la mastectomía. Como con muchas otras cirugías, los pacientes con comorbilidades médicas significativas como son (presión arterial alta, obesidad, diabetes) y fumadores son candidatos de mayor riesgo. Los cirujanos pueden optar por realizar la reconstrucción después de un plazo de tiempo para disminuir este riesgo. Existe poca evidencia disponible de estudios aleatorios para favorecer la reconstrucción inmediata o tardía.

La tasa de infección puede ser mayor con la reconstrucción primaria (hecho al mismo tiempo que la mastectomía), pero hay beneficios psicológicos y económicos al tener una sola reconstrucción primaria.

Los pacientes que se esperan recibir radioterapia como parte de su tratamiento adyuvante son comúnmente considerados para una reconstrucción tardía autóloga debido al mayor porcentaje de complicaciones con las técnicas de implante expansor de tejidos en esos pacientes. Esperar de seis meses a un año puede disminuir el riesgo de complicaciones, sin embargo, este riesgo siempre será mayor en los pacientes que han recibido radioterapia.

La reconstrucción mamaria diferida se considera más difícil que la reconstrucción inmediata. Con frecuencia no sólo el volumen del seno necesita ser restaurado, sino también la superficie de la piel. Muchos pacientes sometidos a reconstrucción mamaria diferida han sido previamente tratados con radiación o han tenido de mala calidad durante la reconstrucción inmediata de la mama. En casi todos los casos de reconstrucción mamaria tardía, el tejido debe ser tomado de otra parte del cuerpo para formar la nueva mama.

La reconstrucción mamaria es un gran procedimiento quirúrgico que por lo general toma varias operaciones. A veces estas cirugías de seguimiento están repartidas en semanas o meses. Si se utiliza un implante, el individuo corre los mismos riesgos y complicaciones como aquellos que los utilizan para el aumento de senos, sin embargo este procedimiento clínico tiene las tasas más altas de contractura capsular (endurecimiento del tejido cicatricial alrededor del implante) y de cirugías de revisión.

La reconstrucción mamaria debe ofrecerse a toda paciente que va a ser sometida
a una mastectomía. Puede realizarse de forma inmediata o tardía.

Las ventajas de la reconstrucción inmediata son:
a) Gran beneficio psicológico.
b) Un procedimiento quirúrgico menos.
c) Menor formación de fibrosis y retracción cicatricial.

Métodos disponibles para la reconstrucción mamaria
a) Reconstrucción con materiales aloplásticos.
b) Reconstrucción con tejidos autólogos.
c) Combinación de ambos métodos.

Método para elegir el tipo de reconstrucción mamaria debe contemplar:
a) Tipo de mastectomía.
b) Terapia adyuvante (si la paciente va a recibir o ya recibió radioterapia).
c) Tejidos disponibles para la reconstrucción.
d) Tamaño y forma de la mama contralateral.
e) Existencia o no de enfermedades asociadas.
f) Expectativas de la paciente.
g) Familiaridad con las diferentes técnicas de reconstrucción.

Las pacientes deben considerar:
a) Técnica deseada (hay quienes solicitan una técnica conocida).
b) Número de procedimientos que cada técnica quirúrgica conlleva.
c) Cicatrices resultantes del procedimiento.
d) Si desea o no que se modifique la mama contralateral.
e) Deseo o rechazo del uso de implantes.
f) Riesgos y beneficios de cada cirugía.
g) Costo de cada procedimiento.

Técnicas de reconstrucción mamaria
A) Reconstrucción mamaria con expansor seguido de implante
Indicaciones:
•Piel suficiente en cantidad y de buena calidad.
•Preservación del músculo pectoral.
Complicaciones:

I. Expansor:
•Infección.
•Necrosis/exposición.
•Dehiscencia.
•Seroma.
•Hematoma.

II. Implante:
•Contractura capsular.
•Desplazamiento.
•Asimetría.
•Menor naturalidad.

B) Reconstrucción mamaria con tejidos autólogos (colgajos)
Indicaciones:

•Piel insuficiente para expansión.
•Piel con daño por radioterapia.
•Ausencia de músculo pectoral mayor.
•Depresión infraclavicular.
•Rechazo de implantes.

C) Ventajas de la reconstrucción de mama con tejido autólogo vs. materiales aloplásticos
Ventajas:

•Mejores resultados estéticos a largo plazo.
•Reconstrucción de apariencia más natural.
•Consistencia casi idéntica a la de una mama normal.
Desventajas:
•Tiempo quirúrgico más prolongado.
•Mayor tiempo de recuperación.
•Complicaciones del sitio donador.
Opciones de reconstrucción con tejido autólogo
1. Colgado dorsal ancho.
2. Colgajo TRAM pediculado y colgajos libres de abdomen.
3. Colgajos libres no TRAM.

D) Reconstrucción mamaria con colgajo dorsal ancho6
Ventajas:

•Confiabilidad del colgajo.
•Coloración y textura muy similares a las de la mama.
Desventajas:
•Se requiere un implante para dar volumen hasta en 90% de los casos.
•Cicatriz hipertrófica en área donadora.
•Alto porcentaje de formación de seroma.

E) Reconstrucción mamaria con colgajo TRAM7-9
Opciones vasculares:

•Pediculado en un solo músculo.
•Pediculado con ambos músculos.
•Supercargado.
•Retardado. Libre.

F) Opciones de colgajos libres de abdomen.

•De perforante (DIEP).
•Preservador de músculo.
•Basado en la arteria epigástrica inferior superficial (SIEA).

G) Ventajas de los colgajos libres de abdomen vs. TRAM pediculado

1. Mayor flujo sanguíneo.
2. Menor incidencia de necrosis grasa.
3. Menos cambios de coloración y atrofia.
4. Mayor versatilidad para su remodelación.
5. Menor cantidad de músculo.
6. Menor morbilidad en el área donadora.
7. Ausencia de abultamiento en epigastrio.

G) Reconstrucción mamaria con colgajos libres no TRAM
•Glúteo superior.
•Glúteo inferior.
•Transverso de gracilis (cara interna del muslo).
Estos colgajos están indicados cuando no se cuenta con el colgajo TRAM
por una dermolipectomía previa.

Radioterapia y reconstrucción mamaria
La reconstrucción mamaria con tejidos autólogos no está contraindicada
en pacientes irradiadas o con indicación de radioterapia posoperatoria, ya
que el resultado cosmético y el riesgo de complicaciones es equivalente.
Complicaciones asociadas a radioterapia
Problemas de cicatrización

• Fibrosis.
• Necrosis del colgajo.
• Contracturas capsulares.
• Desplazamiento del implante.
• Disminución del volumen mamario.
• Mala simetría y proyección.

Conclusiones
La cirugía reconstructiva juega un papel muy importante en las pacientes con
cáncer de mama tratadas con mastectomía o cirugía conservadora.

El manejo multidisciplinario permite optimizar las posibilidades de control
oncológico en estrecha coordinación de las modalidades de tratamiento, que
incluyen radioterapia, tratamiento sistémico y cirugía. Con el conocimiento
apropiado de todos estos aspectos, el cirujano reconstructor podrá ofrecer
a cada paciente opciones individualizadas para satisfacer sus expectativas.

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